Алгоритм виконання медичних маніпуляцій та дій у акушерстві та гінекології

І. Оказание пособия при ведении родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания плода

Шаги

Критерии оценки

1.Положение принимающего роды.

 

 

 

2.Принимающий роды производит защиту промежности предупреждая, преждевременное разгибание головки.

 

 

 

 

 

 

 

 

3.Выведение головки

 

 

 

 

 

 

 

4.Освобождение плечевого пояса.

 

 

 

 

 

 

5.Рождение туловища.
Принимающий роды становится у ножного конца постели роженицы и наблюдает за продвижение головки плода. Как только головка прорезалась, приступают к акушерскому пособию по защите промежности.

Техника проведения пособия

Принимающий роды три пальца правой руки располагает на прорезавшейся головке и во время потуги задерживает быстрое продвижение головки и предупреждает ее преждевременное разгибание. Если при сильных потугах правая рука не может задержать быстро продвигающуюся головку, то помогают левой рукой. Для этого кисть левой руки располагают на лобке: ладонной поверхностью фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности, предупреждая преждевременное ее разгибание. В паузах между потугами пальцы левой руки остаются в головке, а правая рука устраняет растяжение ткани в заднебоковых отделах вульварного кольца. Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ опускают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят, по возможности кзади и в сторону промежности. Когда затылок родится, область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужится. С этого момента выведение всей головки роженицы дышит ртом, руки сложены на груди. После рождения затылочного бугра освобождают теменные бугры, осторожно опускают с них боковые края вульварного кольца. После этого головку придерживают всей левой рукой опускают и постепенно осторожно ее разгибают, во время разгибания правой рукой опускают с головки ткани промежности. После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода.

При прорезывании плечевого пояса оказывается следующая помощь: голову захватывают обеими руками, таким образом, чтобы ладони легли на область ушей, затем головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечо не подойдет под лонную дугу. Затем головку приподнимают, кпереди и над промежностью выкатывается заднее плечо.

После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху, при этом рождается нижняя часть туловища без затруднений.

 

 II. Гинекологическое исследование в (зеркалах, бимануальное)

Шаги Критерии оценки
1. Положение больной на кресле Больную укладывают на гинекологическое кресло в положении лежа на спине с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Стопы ног поставлены на ногодержатели.
2. Обработка наружных половых органов Наружные половые органы, лобок и внутреннюю поверхность бедер обработать стерильным шариком на корнцанге под непрерывной струей дезинфицирующего раствора. Врач одевает стерильные перчатки.
3. Осмотр наружных половых органов Обратите внимание на рост волос на лобке, развитие наружных половых органов. После этого двумя пальцами левой руки раздвигают малые половые губы и осматривают преддверие влагалища, обращая внимание на его окраску, состояние уретры, малых желез преддверия, выходных протоков больших желез преддверия влагалища (бартолиниевых желез), остатков девственной плевы.
4. Исследование с помощью зеркал Створчатое зеркало (зеркало Куско) вводится во влагалище в сомкнутом виде на всю глубину влагалища, раскрывается и фиксируется с помощью винта. При этом осматривается шейка матки, при выведении зеркала осматриваются стенки влагалища. Для введения желобоватого металлического зеркала Симпса, «заднего зеркала», половые губы разводя левой рукой. Это зеркало вводится в продольном направлении и уже во влагалище переводится в поперечный размер. Затем вводится подъемник, который приподнимает переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркало извлекается в обратно порядке.
5.Введение руки врача во влагалище Большим и указательным пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы, обнажая вход во влагалище. Сложенные вместе средний и указательный пальцы правой руки, не касаясь наружных половых органов, мочеиспускательного отверстия и коже промежности, вводят во влагалище. Остальные пальцы продвигают глубже, а основание большого пальца плотно прижимают к нижнему краю симфиза.
6.Влагалищное исследование Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна стенок влагалища (складчатость, растяжимость), своды влагалища, шейку матки (форма, консистенция) и наружный зев канала шейки матки.
7. Бимануальное (двуручное) исследование Левая рука (обязательно теплая) должна лежать своей ладонной поверхностью на животе. Пальцы правой руки, введенные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют кзади. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность, состояние придатков матки.
8. Осмотр перчаток после исследования Извлекая пальцы из влагалища, обратите внимание на выделения, оставшиеся на них (кровь, слизь, гной, кусочки ткани).

  

III. Основные принципы эффективной базовой реанимации новорожденных

Шаги Критерии оценки
Оценка дыхания ребенка сразу после рождения 1. Ребенок кричит – не нуждается в реанимации.

2. Ребенок не кричит, но движения его грудной клетки регулярные, с частотой 30-60 в минуту – не нуждается в реанимации.

3. Ребенок дышит, но его дыхание типа «гаспинг», нерегулярное с большими промежутками между вдохами – немедленное начало реанимации.

4. У ребенка отсутствует дыхание – немедленное начало реанимации.
Немедленное начало базовой реанимации 1. Обсушите ребенка теплыми полотенцами на животе у матери.

2. Повторно оцените дыхание:

— ребенок дышит – оставьте ребенка на груди у матери;

— ребенок дышит или дыхание типа «гаспинг» — пересеките пуповину, переложите ребенка на теплую поверхность под лучистое тепло.
Обеспечение проходимости дыхательных путей 1. Отсасывать в первую очередь изо рта, а затем из носовой полости.

2. Отсасывать осторожно, стараясь избежать стимуляции n.vagus!

Не глубже 5 сантиметров от губ и не глубже 3 сантиметров от края ноздри.

Не дольше 5 секунд при отсутствии мекония.

Не более 2-х раз.
Оценка дыхания Повторно оцените дыхание:

— ребенок дышит – выложите ребенка на грудь матери.

— ребенок не дышит или дыхание типа «гаспинг» — начните вентиляцию с помощью мешка и маски.
Вентиляция с помощью мешка и маски Начинайте вентилировать, сжимая мешок двумя пальцами. Вентилируйте с частотой 40-60 в минуту. Наблюдайте за движением грудной клетки во время того, как сжимаете мешок. Вентилируйте 30 секунд.
Нет движения грудной клетки 1. Проверьте положение ребенка.

2. Проверьте положение маски.

3. Сожмите мешок с большей силой при помощи всей руки.

4. Если воды были окрашены меконием или кровью, повторно произведите отсасывание.
Повторная оценка Через 30 секунд вентиляции:

1. Оценить наличие и характер самостоятельного дыхания.

2. Подсчитать частоту сердечных сокращений за 6 секунд и умножить на 10 (результат равен ЧСС в минуту).
Действия Ребенок:

Дышит (ЧД более 30 в минуту) или кричит, ЧСС более 100 в минуту – выложите ребенка на грудь матери.
Действия 1. Самостоятельного дыхания нет или типа «гаспинг», ЧСС менее 60 в минуту:

— продолжить вентиляцию мешком и маской;

— начать непрямой массаж сердца.

2. Самостоятельного дыхания нет или типа «гаспинг», ЧСС более 100 в минуту:

— продолжить вентиляцию мешком и маской в течение 30 секунд.

 

IV. Методика наружного акушерского обследования по Леопольду.

           Шаги                                        Критерии оценки
1.     Положение врача по отношению к больной Беременная лежит на кушетке в положении на спине, а врач сидит справа от нее лицом к лицу.

 
2.Алгоритм выполнения 1 -го приема Леопольда 1-й прием — определяется высота стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне матки. Пальпация проводится двумя руками: ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу.

1

 
3. Алгоритм выполнения 2 – г о приема Леопольда 2-й прием— определяется положение, позиция и вид плода. Выполняют пальпацию матки двумя руками одновременно с обеих сторон: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, по направлению к лону туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяют с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин, вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки, мелкие части плода прощупываются легче.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности.

2
4. Алгоритм выполнения 3 – г о приема Леопольда 3-й прием — определяется предлежание плода. Выполняют пальпацию матки одной рукой (правой), в надлобковой области: рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево.

3
5. Алгоритм выполнения 4 – г о приема Леопольда 4-й прием — уточняется предлежащая часть плода и место ее нахождения. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа и таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной — левой руке. После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке.

4
6. Измерение высоты стояния дна матки над лоном. Измерение высоты стояния дна матки над лоном проводят сантиметровой лентой или тазомером, при этом, женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием.

5
7.Определение соответствия высоты стояния дна матки сроку беременности Алгоритм выполнения: высоту стояния дна матки измеряют сантиметровой лентой от верхнего края симфиза до наиболее выступающей точки дна матки.

6
8. Измерение окружности живота Алгоритм выполнения: окружность живота измеряют сантиметровой лентой, которая проходит спереди через пупок, сзади — через середину поясничной области.

7
9.Определение положения головки при наружном и внутреннем исследовании отношению ко входу в малый таз.

 
Положение предлежащей части определяется наружными и внутренними приемами акушерского исследования, оценивается от 5/5 до 0/5 и заносится в верхнюю часть партограммы. По мере продвижения головки по родовым путям необходимо определять ее положение в малом тазу. Данная методика является более точной по сравнению с возможностями 4-го приема Леопольда.

8

Риc.Положение головки плода по мере продвижения ее по родовым путям: а) над входом в малый таз; б) прижата ко входу в малый таз; в) малым сегментом во входе в малый таз; г) большим сегментом во входе в малый таз; д) в полости малого таза; е) в выходе малого таза.

 

 

V. Выслушивание сердцебиения плода

Шаги Критерии оценки
1. Выслушивание сердцебиения плода Алгоритм выслушивания сердцебиения плода. Сердцебиение плода выслушивают во второй половине беременности акушерским стетоскопом. Место самого лучшего выслушивания зависит от положения, предлежания, вида и позиции плода. Наилучшая четкость определяется в месте нахождения грудной клетки со стороны спинки плода, что подтверждает (или опровергает) заключение, сделанное после наружного акушерского исследования о предлежании, позиции и виде позиции плода. Определяют ЧСС — (110-170 уд./ мин.), ритм (равномерный), звучность (одинаковая).

9

Рис. Выслушивание сердцебиения плода.

 

 

VI. Методика пельвиометрии

Шаги          Критерии оценки
1.Выполнение пельвиометрии. Положение врача по  отношению к больной. Алгоритм выполнения пельвиометрии. Измерение размеров большого таза производят специальным инструментом тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на твердой кушетке на спине со сведенными между собой и разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Врач (сидя или стоя лицом к обследуемой беременной женщине) держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а 3 и 4 пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Три поперечных размера большого таза измеряют в положении беременной или роженицы на спине
2. Измерение Distantia spinarum Алгоритм измерения: Distantia spinarum (рис.1а) — ножки тазомера устанавливаются на передне-верхних остях подвздошных костей с двух сторон;
3 Измерение Distantia cristarum Алгоритм измерения: Distantia cristarum (рис.1б)  —  расстояние между наиболее от даленными участками гребней подвздошных костей;

 
4.Измерение Distantia trochanterica Алгоритм измерения: Distantia trochanterica (рис 1в) — расстояние между большими вертелами бедренных костей.

 

10

Рис. 1. Измерение размеров большого таза: a) dist. spinarum; б) dist. cristarum; в) dist. trochanterica; г) наружной коньюгаты. В нормальном тазе разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см (25-28-31см). Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонения от нормального строения.
5. Измерение прямого размера. Алгоритм измерения: прямой размер (рис. 1г) или наружную коньюгату (conjugata externa), измеряют в положении  пациентки на боку. При измерении наружной конъюгаты одну ножку тазомера ставят на средину верхне-наружного края симфиза, а вторую — в ямку, образованную сверху остистым отростком V поясничного позвонка и снизу верхним краем срединного крестцового гребня. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему судят о размерах истинной конъюгаты (прямой размер плоскости входа в малый таз).

Следует учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз и наоборот.
6. Измерение индекса Соловьева. Алгоритм измерения  индекса Соловьева. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева. Для вычисления индекса сантиметровой лентой измеряют окружность лучезапястного сустава в области ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. У женщин с нормальным телосложением окружность лучезапястного  состава в среднем равняется 14,0 см. Для определения истинной конъюгаты в этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см. Если окружность запястья составляет 14 см и меньше, то емкость таза и его внутренние размеры окажутся больше. Если окружность запястья равна 15 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 2,0 см (рис.)

11

Рис. Измерение окружности лучезапястного сустава.

 

 

VIІ. Взятие мазков на степень чистоты влагалища и цитологического мазка с шейки матки

Шаги Критерии оценки
1. Взятие мазков на степень чистоты влагалища Алгоритм взятия мазков на степень чистоты влагалища:

1. Ввести зеркала во влагалище.

2. Ложкой Фолькмана  или пинцетом взять материал из заднего свода влагалища, нанести на предметное стекло и сделать тонкий мазок.

3. В лаборатории мазок окрашивают и осматривается под микроскопом

 
2.Интерпретация мазка из влагалища

 
І степень чистоты. Клетки плоского эпителия — единичные; влагалищная палочка (палочка Додерлейна) — чистая культура в большом количестве; посторонняя флора и лейкоциты — отсутствуют.

ІІ степень чистоты. Клетки плоского эпителия -   единичные;

влагалищная палочка — в значительном количестве; лейкоциты — единичные; сапрофиты, мелкая палочка — в небольшом количестве.

ІІІ степень чистоты. Клетки плоского эпителия — в значительном количестве; влагалищные палочки — единичные; лейкоциты и кокковая флора в большом количестве.

VI степень чистоты. Влагалищная палочка — отсутствует; лейкоциты и кокки — в большом количестве; специфические возбудители — трихомонады, гонококки и др.
3.Взятие цитологи-ческого мазка с шейки матки

 
Алгоритм выполнения. Метод дает возможность ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки, а также позволяет оценить в динамике эффективность проведенного лечения.

Цитологическая диагностика представляет собой микроскопическое исследование мазков- отпечатков с поверхности шейки матки. Материал для цитологической диагностики получают различными средствами, чаще путем легких соскобов, которые раздельно наносят на предметное стекло тонком ровным слоем. Для взятия материала пользуются специальными щеточками или шпателем.

Мазки для цитологического исследования обрабатывают несколькими средствами — исследуют нативные мазки или изучают окрашенные мазки, что имеют более четкую и ясную цитологическую картину.

При окраске по мазок Папаниколау фиксируют в смеси Никифорова, которая состоит из равных долей 95% этилового спирта и эфира. Наиболее распространенным методом окрашивания также является окраска по Романовскому — Гимзе.

 
4.Взятие цитологического мазка у женщин без поражения шейки матки. Алгоритм выполнения: у женщин без поражения шейки матки материал берут из трех поверхностей: с поверхности влагалищной части шейки, с участка на грани многослойного плоского эпителия со слизистой оболочки цервикального канала и с нижней частые эндоцервикса.

 
5.Классификация результатов цитологи-ческого исследования по Папаниколау Результат цитологического исследования мазков-отпечатков может быть предоставлен цитологом в виде описания клеточного состава. Наиболее верным является описание по Папаниколау.

Классификация результатов цитологического исследования по Папаниколау — 5 классов: 1-й класс — нормальная цитологическая картина, которая не вызывает подозрения;

2-й класс — изменение морфологии клеток, обусловленая воспалительным процессом влагалища или шейки матки;

3-й класс — оказываются единичные клетки с аномалией ядра и цитоплазмы, но окончательный диагноз установить невозможно, необходимо повторное цитологическое исследование;

4-й класс — оказываются отдельные клетки с явными признаками злокачественности; 5-й класс -    для мазка характерно большое количество раковых клеток.

 

VIII. Активное ведение третьего периода родов

Цель – снижение вероятности развития послеродовых кровотечений в 2-2,5 раза.

Показания – третий период родов.

Противопоказания –информированный отказ роженицы от активного ведения третьего периода родов

Условие – информированное согласие роженицы

Возможные осложнения – гипертензия на фоне применения утеротоников (метилэргометрин)

Ресурсы –родильная кровать, индивидуальная пеленка, лоток, шприц, окситоцин, спирт,

марлевые шарики, 2 зажима, ножницы.

 

Шаги Критерии оценки
1. Ведение третьего периода родов Алгоритм действия:

— Введите окситоцин (10 МЕ в/м), вызывающий сокращение матки, в момент рождения плечевого пояса.

— Первый зажим наложите на пуповину на 2 см от промежности роженицы, второй — на 10 см ниже от первого зажима.

— Пересеките пуповину между зажимами.

— держите в натянутом состоянии пуповину за первый зажим;

— во время сокращения матки, попросите женщину потужиться, осторожно потяните за пуповину (держите пуповину вместе с зажимом ближе к промежности) вниз для рождения плаценты, другую руку положите непосредственно в надлобковой области роженицы и удерживайте матку (контртракция), отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это позволит избежать выворота матки

12

— если за 30-40 секунд контролируемого потягивания за пуповину не происходит рождение плаценты, прекратите тянуть за пуповину: удерживайте ее натянутой и ожидайте следующей схватки; во время следующего сокращения матки, повторите потягивание за пуповину, одновременно оказывая контрдавление над лобком;

— при рождении послед держите обеими руками, и осторожно поворачивайте его, пока не родятся плодовые оболочки.

— после рождения последа проведите оценку тонуса матки и проведите массаж матки через переднюю брюшную стенку до появления сокращений матки (для удаления сгустков крови из матки)

— выделившиеся плаценту и плодовые оболочки тщательно исследуйте на наличие их целостности.

— в течении 2 часов раннего послеродового периода каждые 15 минут проводите массаж матки.

Примечание. Тщательно следите за общим состоянием роженицы каждые 30 минут: жалобы родильницы, АД, пульс, тонус матки, объем и цвет кровянистых выделений из родовых путей.

 

IХ. Алгоритм осмотра последа на целостность и наличие добавочных долек.

Цель: Определение целостности плаценты и оболочек.

Оснащение: Лоток, перчатки, послед.

Шаги Критерии оценки
1. Разложить плаценту. Плаценту разложить на лотке материнской поверхностью вверх.
2.Осмотреть плаценту. Внимательно осмотреть всю плаценту: одну дольку за другой, дольки должны плотно прилегать друг к другу, отсутствие дольки на материнской поверхности называется дефектом плаценты.
3. Осмотреть края плаценты. Внимательно осмотреть края плаценты (края целой плаценты гладкие, и не имеют отходящих от них оборванных сосудов).
4. Перевернуть плаценту. Перевернуть плаценту материнской стороной вниз. А плодовой кверху.
5. Восстановить яйцевую камеру. Взять края разрыва оболочек пальцами. Расправить оболочки, стараясь восстановить яйцевую камеру.
6. Обратить внимание на целостность водной и ворсистой оболочек. Алгоритм осмотра: обратить внимание на целостность водной и ворсистой оболочек. Выяснить, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты (наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки).
7. Выяснить место разрыва оболочек. Выяснить место разрыва оболочек (чем ближе от края плаценты место разрыва оболочек в родах, тем ниже была прикреплена плацента, т.е. в нижнем сегменте матки). Показать плаценту врачу.
8.Провести исследования плаценты. Измерить плаценту, взвесить, выписать направление на гистологическое исследование. В направлении указать: название роддома, Ф.И.О. родильницы, возраст, домашний адрес, клинический диагноз, состояние новорожденного по шкале Апгар, дата и роспись акушерки.

 

Х. Измерение диагональной коньюгаты.

Оснащение: тазомер, сантиметровая лента; подкладная пеленка; документация на беременную (роженицу); стерильные перчатки.

Шаги Критерии оценки
1. Подготовка к манипуляции. Алгоритм подготовки к манипуляции:

  1. Уложить роженицу (беременную) на гинекологическое кресло согнутыми ногами в тазобедренном и коленном суставах.
  2. Обработать наружные половые органы.
  3. Соблюдения правил асептики и антисептики.
  4. Пациентку информировать о манипуляции.
2.Выполнение манипуляции.

 
Алгоритм выполнение манипуляции:

  1. Проведение влагалищного исследования указательным и средним пальцем.
  2. Введенные пальцы во влагалище продвигаются к мысу, стараются достичь его кончиком среднего пальца.
  3. Указательным пальцем другой руки отличают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.
  4. Не отнимая указательного пальца от отмеченной точки, рука, находящаяся во влагалище, извлекается.
  5. Измеряется тазомером или сантиметровой лентой расстояние от кончика среднего пальца до точки отмеченной при соприкосновении с нижним краем симфиза.
3.Завершение манипуляции.

 
Алгоритм завершения манипуляции:

  1. Обработка тазомера 2-х кратно дезсредством.
  2. Дезинфекция перчаток.
  3. Мытье рук.
4.Определение истинной коньюгаты.

 
Алгоритм определения истинной коньюгаты: Истинную коньюгату измерить нельзя, но можно вычислить отняв из наружной коньюгаты 9см или из диагональной коньюгаты 2см. В норме истинная коньюгата равна 11см.

 

ХІ. Пункции брюшной полости через задний свод влагалища

Оснащение: стерильное ложкообразное зеркало Симпса, стерильный подъёмник Отта, 3 стерильных корнцанга или пинцета, стерильные пулевые щипцы, стерильная пункционная игла, одноразовый шприц, стерильные перчатки, флакон для сбора содержимого из дуглассового кармана, перевязочный материал, кожный антисептик.

Шаги Критерии оценки
1. Подготовка к манипуляции.

 
Алгоритм подготовки к манипуляции:

  1. Спросить у пациентки разрешение на проведение манипуляции.
  2. Проинформировать о ходе и целях манипуляции.
  3. Обеспечить необходимое оснащение.
  4. Вымыть руки с мылом 2-х кратным намыливанием под проточной водой. высушить чистой салфеткой.
  5. Надеть стерильные перчатки.
  6. Пациентку уложить на гинекологическое кресло.
  7. Разложить инструменты последовательно слева на право: ватно-марлевый материал, пинцет, ложкообразное зеркало с подъёмником, корнцанг (пинцет), пулевые щипцы, шприц, пункционная игла, пинцет (корнцанг).
2. Ассистирование врачу. Алгоритм ассистирования врачу:

  1. пациентке, лежащей на гинекологическом кресле, надеть стерильные бахилы;
  2. обработать наружные половые органы кожным антисептиком; подготовить чистый флакон для сбора пунктата;
  3. сесть на стул справа от пациентки и левой рукой удерживать (фиксировать) ложкообразное зеркало во влагалище до завершения врачом пункции заднего свода;
  4. флакон с содержимым, полученным при пункции (кровь), оставить на 10 минут для последующего осмотра на наличие сгустка крови.
 
3.Проведение манипуляции. Алгоритм проведения манипуляции:

При помощи ложкообразного зеркала и подъёмника обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу её захватывают пулевыми щипцами, подъемник удаляют, зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы подтягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступая на 1см от места перехода заднего свода во влагалищную часть шейки матки, вводят иглу через свод на глубину 2-3см. При проколе свода должно быть ощущение «провала» иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Если жидкость в шприц не идёт, можно осторожно продвигать иглу вглубь или, наоборот, медленно её извлекать, одновременно потягивая поршень шприца на себя. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое или биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат с мелкими сгустками.
4.Завершение манипуляции.

 
Алгоритм завершения манипуляции:

  1. Сообщить пациентке о завершении манипуляции.
  2. Дезинфекция многоразового оснащения: зеркало, подъемным корнцангом по ОСТу в 3 этапа (дезинфекции, предстериализационная очистка, стерилизация). Дезинфекция использованных перчаток: (О цикл — промыть, I цикл – погрузить на 60/) с последующей утилизацией класс «Б» — мешки желтые.
  3. Дезинфекция использованного перевязочного материала с последующей утилизацией согласно.
  4. Обработать гинекологическое кресло ветошью, смоченной в дез. растворе дважды с интервалом 15 мин.
  5. Вымыть руки обычным способом и осушить. Обработать увлажняющим кремом.
  6. Помочь пациентке подняться с кресла.
5.Осложнения. Возможно попадание иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки, ранение кишечника.

ХІІ. Зондирование матки.

Инструменты: влагалищные зеркала, пулевые щипцы и маточный зонд (металлический стержень) длиной 25-30 см, который имеет рукоятку и небольшое закругленное утолщение на конце – пуговку, на зонде – шкала в сантиметрах. Зонд слегка изогнут, что соответствует кривизне матки, при необходимости его изогнутость можно менять.

Шаги Критерии оценки
1.Показания к проведению зондирования матки. Зондирование матки осуществляют преимущественно с диагностической целью для установления:

  • сужения в шеечном канале;
  • длины маточной полости, ее формы и положения в тазу;                        ·
  •  особенностей внутренней поверхности при подозрении на наличие подслизистой миомы матки, фиброзного полипа;                       ·
  •  некоторых видов пороков развития матки (наличие перегородки в полости матки, двурогая матка и др.);
  • при выскабливании полости матки, расширении или ампутации шейки матки;
  • зондирование может быть использовано с лечебной целью для устранения стриктур и стенозов в области наружного или внутреннего маточного зева или на другом участке шеечного канала.
2. Противопоказания к проведению зондирования матки.
  • · беременность или подозрение на ее наличие;
  • острые и подострые воспалительные процессы половых органов;  ·
  • наличие гнойных выделений из цервикального канала;
  • рак шейки или тела матки.
3.Условия выполнения манипуляции. Зондирование выполняется с соблюдением всех правил асептики.
4.Методика выполнения зондирования матки. Больная находится на гинекологическом кресле, шейку матки обнажают в зеркалах и после обработки дезинфицирующим раствором фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу и низводят (положение матки должно быть предварительно определено двуручным исследованием). Затем осторожно без напряжения вводят стерильный зонд через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Нормальная длина матки по зонду 7-8 см.
5. Осложнения после проведения зондирования матки.
  • · образование ложного хода в стенке матки;
  • перфорация маточной стенки (зонд может проникнуть в сторону параметрия, в соседние органы или в брюшную полость.)

 

ХІII.Признаки отделения плаценты

Осмотр нижних отделов родовых путей проводят с помощью тампонов после родов. Показанием к осмотру с помощью влагалищных зеркал: кровотечение, оперативные роды, стремительные роды или родов вне роддома. Длительность родов в среднем не превышает 6 -8 часов при повторных родах и 8 -12 часов при первых родах. Пузырь со льдом на низ живота в послеродовом периоде не применяется.

Шаги Критерии оценки
1. Признак Шредера. Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а ее дно поднимается до правого подреберья.
2. Признак Альфельда. Признак Альфельда – опущение лигатуры, наложенной на пуповину у влагалища, на 10-12см
3. Признак Чукалова-Кюстнера. Признак Чукалова-Кюстнера – при нажатии ребром ладони над лоном происходит втягивание пуповины при неотделившейся плаценте и не втягивания пуповины при отделенной от стенок матки плаценты
При отсутствии рождении плаценты и положительных признаках ее отделения: Способы выделения последа:
4. Способ Абуладзе. Способ Абуладзе – бережный массаж матки для ее сокращения. Затем обеими руками захватывают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления рождается послед.
5. Способ Гентера. Способ Гентера – дно матки вывести к средней линии живота, бережный массаж. Тыльные поверхности проксимальных фаланг пальцев рук кладут на дно матки в области ее углов и постепенно надавливают на них в направлении вниз и внутрь. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться.
6. Способ Креде-Лазаревича. Способ Креде-Лазаревича – матку вывести к средней линии, легкий массаж для ее сокращения. Затем дно матки охватывают так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – на дне, а четыре пальца – на задней стенке матки. После этого выжимают послед – надавив на дно матки вниз и вперед вдоль оси таза и одновременно зажимают матку в передне-заднем направлении.
7. Отделение плаценты от стенок матки по Шульце. Механизмы отделения плаценты. Центральная отслойка — отделение начинается в центре плаценты (по Шульце). В пространство между плацентой и стенкой матки начинает изливаться кровь, образуя гематому (ретроплацентарная гематома). В этом случае наружного кровотечения, как правило, нет; послед рождается плодной поверхностью наружу. Вслед за рождением последа изливается кровь.
8. Отделение плаценты от стенок матки по Дункану. Краевая отслойка — плацента начинает отслаиваться с краю (периферическая отслойка по Дункану). Первым симптомом такого отделения плаценты является наружное кровотечение. Плацента рождается материнской поверхностью наружу. Целостность последа устанавливается визуально и с помощью специальных проб (с йодом, воздушная, молочная и др.).
9. В случае возникновения кровотечения. В случае возникновения кровотечения ручное отделение плаценты и удаление последа проводят немедленно под адекватным обезболиванием. Определять кровопотерю необходимо объективно — путем измерения крови в мерном сосуде и путем взвешивания всех смоченных кровью салфеток. Кроме этого учитываются такие показатели крови: гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, а также параметры гомеостаза — пульс. АД, ЦВД, время свертывания крови и др.

 

ХIV. Алгоритм исследование цервикальной слизи

Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла происходит циклическое изменение количества и качества цервикальной слизи. На изменении секреции и преломляющей силы цервикальной слизи основаны феномены зрачка и папоротника.

Шаги Критерии оценки
1. Феномен зрачка Феномен зрачка связан с изменением количества цервикальной слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. На 8-9-ые дни менструального цикла появляется стекловидная прозрачная слизь в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки. При направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Количество слизи и диаметр наружного зева прогрессивно увеличивается и становятся максимальными к овуляции. После овуляции со снижением секреции эстрогенов симптом зрачка постепенно уменьшается и исчезает к 20-23 дню цикла. Оценивается феномен зрачка по трех бальной системе.
2. Феномен папоротника Феномен папоротника основан на способности слизи канала шейки матки при высушивании давать кристаллы. Слизь канала шейки матки извлекают анатомическим пинцетом, переносят на предметное стекло и высушивают на воздухе или пламени горелки. Оценку производят под микроскопом при малом увеличении по трехбалльной системе. В лютеиновую фазу феномен папоротника постепенно исчезает. Наличие феномена папоротника в течение всего цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и отсутствии лютеиновой фазы, а отсутствие его может указывать на эстрогенную недостаточность.
3. Натяжение слизи канала Натяжение слизи канала шейки матки изменяется в течение цикла и максимальное совпадает при овуляции. Натяжение определяют при осторожном разведении браншей корцанга после извлечения его из канала шейки матки.

 

XV. Первичный туалет новорожденного

Оборудование:

  1. Стерильные перчатки
  2. Две сухие пеленки
  3. Зажим
  4. Груша медицинская
  5. Шапочка, носочки
  6. Одеяло
  7. Шелкова лигатура или одноразовый пуповинный зажим
  8. 96 % спирт
  9. Стерильная вата
  10. 0,5 % эритромициновая или 1 % тетрациклиновая мазь
  11. Термометр

При удовлетворительном состоянии (доношенный ребенок, чистые околоплодные воды, ребенок дышит и кричит, имеет розовый цвет кожи и удовлетворительный мышечный тонус), новорожденный выкладывается на живот матери, немедленно проводится осушивание сухой теплой пеленкой. Далее ребенок заворачивается, кроме лица и верхней трети грудной клетки, другой сухой теплой пеленкой. Убедитесь, что голова ребенка находится в нейтральном положении, не запрокинута назад и не наклонена вперед. Если новорожденный ребенок закричал, его дыхание нормальное – реанимация не требуется. Через одну минуту накладывается зажим на пуповину и производится ее пересечение. При необходимости проводится удаление слизи из ротовой полости грушей или электроотсосом. Одевается шапочка и носочки. Ребенок укладывается на груди матери и накрывается вместе с матерью одеялом для обеспечения условий «тепловой цепочки». Контакт «кожа к коже» проводится до реализации сосательного рефлекса, но не менее, чем в течение 30 минут.

После этого проводится обработка пуповины.

Вымыть руки, надеть стерильные перчатки. Отступя от пупочного кольца 0,5-1 см. наложить стерильную шелковую лигатуру или зажим. Стерильными ножницами отсечь пуповину. Культю пуповины обработать 96 % спиртом.

Профилактику офтальмии всем новорожденным проводят через 2 часа после рождения. После оттягивания нижнего века книзу, за него закладывается 0,5 % эритромициновая или 1 % тетрациклиновая мазь.

Ребенок свободно пеленается и находится совместно с матерью до перевода в послеродовое отделение.

В течение первых 30 минут новорожденному измеряют температуру тела (36,5-37,5) и записывают карту развития новорожденного, заполняются и фиксируются браслетки.